CAPA, Pharmaceutical

根本的原因の重要性とは

原因の究明と再発防止が最重要 1985年(昭和60年)8月12日に日本航空123便 ボーイング747SR100型機 (JA8119) 羽田空港18:00発 伊丹空港行が、離陸12分後から32分間の迷走飛行の末、群馬県多野郡上野村の山中に墜落した。乗員・乗客あわせて524名中520名もの尊い命が奪われた。旅客機の単独事故としては、世界でも最大の犠牲者数を出した事故である。墜落の原因はボーイング社による後部圧力隔壁の修理ミスとされている。 米国では故意か重大な過失がない場合、刑事責任を問わない。また米国では「司法取引」といわれる制度もある。事故の原因の犯人捜しを行った場合、多くの証拠書類は秘匿され、また関係者の証言を得ることは困難になるであろう。事故が起きたことは非常に残念ではあるが、重要なことは悲惨な事故を2度と繰り返さないことである。そのためには、徹底的な「根本的原因」の追及が必要である。根本的原因が見付からなければ、事故は再発するのである。 根本的原因の考え方と是正処置実施 是正処置には必ず根本的原因(Root Cause)の除去がある。発見された不適合事項に対して是正処置を実施する上で、最初に検討しなければならないことは、発生した不適合の原因を究明し、根本的原因を特定することである。しかし、根本的原因を特定するといっても、そう簡単ではない。筆者がコンサルテーションを実施する中で、CAPAに関する実習を実施することがあるが、多くの実習者は根本的原因の抽出ができない。多くの場合、根本的原因を人や製品固有の問題としているケースが見られる。 教育訓練が不足していた 理解(認識)不足であった ~と思っていた ~が出来ていなかった これらは原因ではあるが、根本的原因ではない。根本的原因を抽出する際の一番多い間違いである。是正処置は、個人的なもの(人の規律・注意力・自覚などの人為的要素)や製品単独なものに終わってしまっては、また再発するおそれがある。 “教育訓練を徹底させた”などという是正処置はあり得ない。 なぜならば、教育を受けたり厳重注意を受けた者はミスを繰り返さないかもしれない。しかしながら、企業における組織では常に要員は交代する。交代した場合、前例は生かされず同じミスを繰り返す(つまり再発する)可能性があるからである。 是正処置の考え方と実施 根本的原因として、仕組み的な欠陥・弱点・不備・矛盾・曖昧さを追求しなければならない。是正処置(再発防止)の核心は、仕組み(QMS)的な欠陥・弱点・不備・矛盾・曖昧さに対して対処すること。組織のノウハウとしてシステムに組み込むことによって、再発防止がなされるのである。人間の本質は怠惰・怠慢である。規律や注意力に依存するシステムはいつまでも同じクオリティを持続できず、どこかで誰かが同じような問題を再発させる。再発しないようにチェックがなされる仕組み(システム)をつくることが必要となる。重要なことは、顧客苦情、不適合、ミス、ロスなどを未然に防ぐように、確実に仕組み(QMS)に組み込む方法を構築することである。 根本的原因を見極める […]

One Point, Pharmaceutical

力量について

厚生労働省が発出している規制要件では、要員の「教育訓練」を求めている。ここで注意が必要なのは、「教育」と「訓練」は異なるということである。英語では教育は「Education」であり、訓練は「Training」である。自動車免許の取得を考えてみよう。教習所において学科教習を受けるが、これが「教育」に相当する。しかしながら学科教習のみでは、自動車の運転は不可能である。次に大切なことは路上教習であるが、これが「訓練」に相当する。訓練では、上長や先輩社員が実際の業務をやってみせて、やらせてみるといったことを実施する。OJT(On the Job Training)とも呼ばれる。 筆者が多く監査をする中で発見する事項として、「教育」の記録はあるが、「訓練」の記録がほとんど作成されていないということである。 さらに、各要員の力量表(スキルマップ)を作成してくことが必要である。力量表の目的は、各企業においてどのような力量を持った者がどの部門に配置されているか、また将来のトレーニングニーズを把握するために重要である。 ところで「力量」とは「スキル」のことであると誤解していることが多い。ISO-19011によれば、力量の定義は以下のとおりである。 3.14 力量(competence) 意図した結果を達成するために知識及び技能を適用する能力。 すなわち「知識」も持っているだけではダメで、「技能」も持っていなければならない。さらに「知識」と「技能」を駆使して「意図した結果を達成」しなければならないのである。単なる物知りでは力量があるとは言えない。 力量表では、各部門で要求される力量を複数列記し、各項目に対して以下のように5段階で評価することが多い。 レベル1:完全に理解し指導する能力があるレベル2:一人で担当する能力があるレベル3:助手として担当する能力があるレベル4:指導されて担当する能力があるレベル5:担当していない 必ずしも、すべての要員が全ての項目に対してレベル5を目指す必要はない。部門の中でスキルセットを集めればよい訳である。 ]]>

Data Integrity, ERES, Medical Device, Part11, Pharmaceutical

タイプライターイクスキューズについて

先日、ベルギーの製薬企業を監査する機会があった。多くのプロセスは適切に管理されており、特に問題は無いように思えた。 しかしながら、QCラボにおける試験成績書や試験報告書などを作成するために使用したExcelシートは、紙媒体に印刷後に削除しているとのことであった。その根拠として、GAMP5の付属資料「S3_スプレッドシートを含むエンドユーザアプリケーション」 2.1章   スプレッドシートの一時的な使用において、Excelを削除して良い旨の記載がるためである。これは間違っている。あくまでもExcelを電卓代わりに一時的に計算に使用した時の話なのである。 Part11が発行された際に米国において、製薬業界から以下のような主張があった。『真の記録は紙の記録である。我々はコンピュータを単に記録を作成するために使っているに過ぎない。』 上記の製薬企業の主張は、コンピュータをタイプライターとして使用しているのであって、Part11の対象ではないというものである。この説明をもじって「タイプライター・エクスキューズ」と呼ばれる。FDAの見解は以下のとおりである。『たとえば電子記録が作成されない場合のように、コンピュータが本当にタイプライターのように使用されている時のみ、Part 11は適用されない。』  タイプライターとコンピュータシステムの大きな違いは、タイプライターは「One Time Printing」(つまり1度しか印刷できない)のに対して、コンピュータは何度でも同じ記録を印刷できることにある。その場合、1度目の印刷と2度目の印刷の間に電子記録の改ざんを行うことができ、印刷後バックデートでサインが可能となってしまうのである 。 Part11の座長であったPaul Motiseは、講演で以下のように述べた。『プリントアウトを本質的に信頼することはできない。なぜならプリントアウトにはデータの再構築または生データから再現するために必要なメタデータ情報を含んでいないからである。』 FDAによると、電子記録(Excel)は、紙媒体に印刷したからと言って、削除しては削除してはならない。その理由は、印刷した紙媒体ともとのExcelファイルの内容が一致していることを証明しなければならないためである。Excelファイルを削除した場合、企業は不正を行っていないことを証明することはできなくなる。 規制当局は基本的には紙媒体に印刷した記録は信用しないため、電子記録を調査するのである。その目的は改ざんの発見である。 21 CFR Part 11の11.10 (c)にこういう記載がある。「記録の保管期間を通じて記録の正確で容易な検索を可能とするような記録の保護」つまり電子記録は保管が義務付けられている期間は廃棄することができない。またFDAの査察に対してすみやかに電子記録を検索し提示することができなければならないのである。さらに11.10 (e)にはこういう記載がある。「監査証跡は、少なくとも当該電子記録に要求される期間と同じ期間保管することが必要で、FDAのチェックとコピーができるようになっていなければならない。」つまり電子記録に加えて、監査証跡もFDAが調査することがあるので、廃棄してはならないのである。

CAPA

予防処置はリスク管理であることについて

製薬企業および医療機器企業において、CAPA(是正処置・予防処置)を導入することは至上命題である。 医療機器業界においては、ISO-13485およびQMS省令などでCAPAが要求されており、程度の差こそあれども、どの企業もインプリメントは終えているはずだ。 しかしである。製薬企業ではまだCAPAを導入していない企業が多くある。というよりもCAPA自体を知らない企業も存在する。その理由は、GMP省令などの本邦の規制要件でCAPAが要求されていないためである。米国では、cGMPには直接記載がないものの、2006年に発行された「cGMPの品質システムからのアプローチ」と呼ばれるガイダンスにおいて、CAPAを要求している。また欧州においても、PIC/S GMPでCAPAが明確に要求されている。本邦において、唯一記載があるのは、2010年に課長通知として発出されたICH-Q10「医薬品品質システム」のみである。(下図参照) 筆者がコンサルテーションを実施する中で、是正処置は分かるが予防処置がよく分からないという声を耳にすることが多い。 ISO-9001:2008においては、予防処置とは「起こり得る不適合またはその他の望ましくない起こり得る状況の原因を除去するための処置」と定義されていた。ここで、「起こり得る不適合」とはまだ起きていない問題のことであり、つまり「リスク」のことである。つまり「予防処置」とは「リスク管理」のことなのである。そこでISO-9001:2015においては、予防処置という箇条がなくなった。その代わりに各箇条に「リスク管理」としてばらまかれている。つまり、予防処置は特定の組織や手順書で対応するものではなく、各組織が各手順書においてリスク管理として実施しなければならないということである。 製薬業界や医療機器業界のように、大きなリスクを持つ製品を製造する企業においては、今後、リスク管理の重要性はますます高まってくるものと思われる。 ]]>

FDA, FDA, Pharmaceutical

Form FDA 483について

FDA査察が実施され、査察官から指摘事項がある場合は、査察の最後の講評時(クローズアウトミーティング)に、「Form FDA 483」を企業に対して発行する。連邦食品医薬品化粧品法 704(b)項に「査察官は指摘事項を文書で製造所に提示すること」と記載されているためである。Form FDA 483は一般には公開されない。ただし情報公開法に基づき、有償で公開請求はできる。またWarning Letterで483の内容に言及することが多い。講評時の意見を査察官が考慮し、FDA Form 483の最終版を作成してくれるので、すでに改善した事項があれば説明すると良い。誤解や説明の間違いを正す機会でもある。 最近筆者がつくづく感じることは、FDA査察官のレベルが落ちたことである。海外査察を強化するため、査察官を急激に増やしたためと思われる。FDA Form 483には「最終的な評価はFDAコンプライアンス部門で実施されるので、FDA Form 483は査察時の指摘事項としての報告である。」と記載されている。 ところで意外と知られていないのが、Form FDA 483は、査察官がツールを使って作成しているということである。483作成ツールでは、根拠となるCFRの条文と、指摘事項などが選択肢で選べるようになっている。査察官ごとの受け止め方や指摘の内容により、企業間での不公平を減少させることがその目的であろう。また、一般に備考欄には企業が各指摘について、改善を約束するか、改善済かなどを記載する。(下図参照) また、最近ではForm FDA 483は、手書きの署名ではなく、電子署名で署名がなされる。電子化が進んでいる。

One Point, Pharmaceutical

ソフトウェアのカテゴリ分類について (本稿は106号からの続編です。)

昨今では、ソフトウェアを個別開発する事例は少ない。多くの場合、ユーザニーズに合った市販のパッケージソフトウェア(COTS: Commercial Off the Shelf)を購入し、構成設定やカスタマイズを行うことによって、ユーザ要求に適合させることになる。市販パッケージを導入する場合、一般にユーザとサプライヤが要件定義において、ユーザの要求する機能要件が以下のいずれであるかを決定する。1) パッケージの機能のまま利用する機能2) 構成設定(パラメータの設定)により変更する機能3) カスタマイズ(又は外部開発)により変更する機能4) 利用しない機能 上図は、パッケージソフトウェアの機能を展開したものである。 パッケージ製品を変更せずにそのまま利用する機能に緑のチェックを入れる。 パッケージ製品を構成設定して利用する機能に赤のチェックを入れる。 パッケージ製品をカスタマイズして利用する機能に黄色のマークを入れる。 パッケージ製品の機能を使用しない場合は、赤の斜線を入れる。 いったいこれは何をしたかお分かりだろうか。緑のチェックを入れた機能はカテゴリ3であり、赤のチェックを入れた機能はカテゴリ4であり、黄色のマークを入れた機能はカテゴリ5である。つまり機能毎にカテゴリ分類を行ったのである。このように、多くの場合、市販パッケージを利用するとカテゴリ3~5が混在することになる。2)に該当する機能については、機能仕様書および構成設定仕様書を作成することになる。また3)に該当する機能は、機能仕様書および設計仕様書を作成することになる。 繰り返しになるが、ITアプリケーションにおいて、カテゴリーは混在するのである。したがって、カテゴリ分類は意味をなさない。カテゴリ分類が有効なのは、構造設備や分析機器なのである。ソフトウェアのバリデーションを実施する際に重要なことは、カテゴリ分類ではなく、リスクベースドアプローチをとることである。カテゴリ3であっても、抗がん剤や向精神薬などのリスクの高い医薬品を製造するならば、それなりのバリデーション 活動を要する。カテゴリ5であっても、ビタミン剤や栄養剤を製造するならば、バリデーションの程度は低くて済むであろう。読者諸氏もカテゴリ分類の呪縛から解かれることを願ってやまない。 ]]>

FDA, Pharmaceutical

FDA査察対応のコツ(続編)

今回は、元FDA査察官で現在はコンサルタントのRobert C. Fish氏の講演用紙の続編である。筆者はFDA査察対応を多く手掛けてきた。しかしながら、最近のFDA査察官は急激な増員と共にその質がかなり劣化していると感じる。まともな指摘を出せない査察官も多く存在する。過去には、査察ルームには国際電話がかかるFAXの据え付けを要請された。その理由は、査察官がFDA本部に指摘するべきかどうかを判断を仰ぐためであった。現在では、電子メールで問い合せているようで あるが、筆者が観察している限り、あまり本質的な質問をしているようには思えない。Robert C. Fish氏の経験やアドバイスは、新人FDA査察官にも有益なものであると思われる。 Data Integrityについて 1  FDAにおけるDIの歴史 1990年代から懸念-ジェネリック医薬品の不正問題(多くのジェネリック医薬品企業が刑事訴追を受けた) 2  FDA Statement “A lack of data integrity often

FDA, Pharmaceutical

FDA査察対応と『15分ルール』

近年、FDA 査察の頻度が増加している。これは、民主党のオバマ政権 の政策であると思われる。 FDA 長官は大統領が任命するため、政権の方針によって、 FDA の方針も影響を受けることが多い。2004 年以降、FDA の査察はリスクベースに変更された。 したがって、リスクが高くない製品を米国に輸出している 企業に対しては、査察頻度はかなり低くなった。しかしなが ら、原材料(資材)等を中国やインドなどから輸入している 場合は、査察を受ける可能性がある。また、FDA 査察の対象となる品目は、米国輸出品目とは限 らない。なぜならば、彼らは当該企業の「姿勢」に関心をも つからである。つまり米国輸出品目に関しては、査察の通知 を受けてから、十分に対応したであろうことは織り込み済で あるからである。米国内の企業に対する査察は、最悪 1 日前に連絡が来るこ

FDA, Pharmaceutical

FDA査察の指摘事項(FDA Form 483)への回答期限について

FDA査察が実施された場合、指摘事項が何もない場合は良いが、指摘事項がある場合は、連邦食品医薬品化粧品法(FDC法)704(b)項「査察官は指摘事項を文書で製造所に提示すること」に基づいて、査察の最後の講評時に、FDA Form 483が発行される。FDAの長官は大統領が任命する。2009年にオバマ政権になってからは、Warning Letterの発行を即座に行うよう方針転換がなされた。FDAは、2009年8月発表のFederal Registerで、「FDA査察の指摘事項(FDA Form 483)への回答期限を15日以内とする。Warning Letterを速やかに出せるようにするためである。2009年9月15日から実施する。」と通知した。FDA査察官がFDA Form 483を発行した場合、改善策、スケジュールを盛り込んだ回答を15日以内にFDA必着で郵送しなければならない。理由の如何を問わず、FDA Form 483への回答が15日以内にFDAに届かない場合は、Warning Letterが発行されることになる。日本企業においても、過去に15日以内に指摘事項への回答が15日以内にFDAに届かなかったため、Warning Letterが発行された企業が数社見受けられる。また、FDA Form 483の回答が不十分であったり、不適切であると判断された場合も、Warning Letterが発行される。あるデンマークの企業は、改訂したSOPをデンマーク語でFDAに送付したために、Warning Letterが発行された。FDAは「デンマーク語でレビュできないためである」ということであった。別のドイツの企業は、FDA査察官の指摘事項をデータベース化し、改善状況をオンラインでFDAがレビュできるようにした。FDAにアカウント情報を通知したところ「我々はあなたの企業のシステムにログオンするつもりはない。」といったWarning Letterが発行された。回答書は、査察を実施した査察官宛に送付するのではなく、FDA本部に送付することに注意が必要である。FDA Form

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予防処置はリスク管理のことである

筆者がコンサルテーションを実施する中で、是正処置は分かるが予防処置がよく分からないという声を耳にすることが多い。 ISO-9001:2008においては、予防処置とは「起こり得る不適合またはその他の望ましくない起こり得る状況の原因を除去するための処置」と定義されていた。ここで、「起こり得る不適合」とはまだ起きていない問題のことであり、つまり「リスク」のことである。つまり「予防処置」とは「リスク管理」のことなのである。そこでISO-9001:2015においては、予防処置という箇条がなくなった。その代わりに各箇条に「リスク管理」としてばらまかれている。つまり、予防処置は特定の組織や手順書で対応するものではなく、各組織が各手順書においてリスク管理として実施しなければならないということである。 製薬業界や医療機器業界のように、大きなリスクを持つ製品を製造する企業においては、今後、リスク管理の重要性はますます高まってくるものと思われる。 CAPAに関する規程・手順書・様式 【FDA CFR 820 QSR対応】 CAPA規程・手順書・様式 FDA QSRに沿った形のCAPAに関する規程・手順書・様式集です。QSR(品質システム規則)査察で最も指摘が出されているのがCAPAです。 これから作成する医療機器企業やISO-14971認証審査を予定している企業、認証機関から改善指示を受けた企業向けに、サンプルをご用意いたしました。MS-Word形式ですので、貴社でご自由に加筆・修正を行っていただけます。 ご購入はこちら。 【ISO-13485:2016対応】 CAPA規程・手順書・様式 ISO-13485:2016に沿った形のCAPAに関する規程・手順書・様式集です。QSR(品質システム規則)査察で最も指摘が出されているのがCAPAです。 これから作成する医療機器企業やISO-14971認証審査を予定している企業、認証機関から改善指示を受けた企業向けに、サンプルをご用意いたしました。MS-Word形式ですので、貴社でご自由に加筆・修正を行っていただけます。 ご購入はこちら。 ≪様式一覧≫※ご注文いただきますと、以下の様式を電子メールにて Wordファイル形式で納品いたします。 ・ MD-QMS-F1701

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