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Quality System

力量とは

筆者が多くの企業において監査を実施する際に、力量表(Skill Map)の提示を求める。例えば、リスクマネジメント要員の力量や設計開発要員の力量、監査員の力量などである。その際に「内部講習会を受けていること」や「〇〇を理解していること」などが評価項目となっていることがほとんどである。 ISO-9000:2015において力量(Comptence)の定義は以下のとおりである。『意図した結果を達成するために、知識及び技能を適用する能力。』つまり、力量は知識だけではなく、技能が伴っていなければならない。知識は講習会などの教育で身につくが、技能はそうではない。自動車運転教習所を考えてみよう。学科教習によって知識を身に付けることができる。しかしながら、交通標識を覚えたり交通ルールを覚えたとしても、実際の運転はできない。そこで構内教習や路上教習によって運転の訓練を受ける。一通りの訓練を修了すれば運転免許証が交付される。ところが、初心者マークをつけたドライバーでは、とても安全に運転することはできない。経験が必要なのである。つまり、技能は「訓練」と「経験」から身に付けることになる。 このように、力量は教育・訓練・経験により成る。しかしである。たとえ教育・訓練・経験があっても、意図した結果を達成できなければ力量があるとは言えないのである。 力量表とは 各社の力量表をレビュして思うことは、多くの場合、知識のみしか評価していないことである。適切に力量表を作成するためには「〇〇することができる」と記載すれば良い。例えば「監査チェックリストが作成できる」「ソフトウェア設計ができる」「ハザード抽出ができる」「半田付けができる」などである。また評価は5段階で表せば良いだろう。A:人に教えることができるレベルB:一人で担当することができるレベルC:支援を受けて実施することができるレベルD:見習いのレベルE:担当できないレベル(担当しない) はたしてこのような力量表を作成した場合、現状の監査員、設計要員、リスクマネジメント要員はどのような評価になるだろうか。力量表では、現状の組織の実力を客観的に評価し、トレーニングニーズを明らかにすることに役立つ。 教育訓練について 規制要件では、要員の「教育訓練」を求めている。ここで注意が必要なのは、「教育」と「訓練」は異なるということである。英語では教育は「Education」であり、訓練は「Training」である。自動車免許の取得を考えてみよう。教習所において学科教習を受けるが、これが「教育」に相当する。しかしながら学科教習のみでは、自動車の運転は不可能である。次に大切なことは路上教習であるが、これが「訓練」に相当する。訓練では、上長や先輩社員が実際の業務をやってみせて、やらせてみるといったことを実施する。OJT(On the Job Training)とも呼ばれる。 筆者が多く監査をする中で発見する事項として、「教育」の記録はあるが、「訓練」の記録がほとんど作成されていないということである。 さらに、各要員の力量表(スキルマップ)を作成してくことが必要である。力量表の目的は、各企業においてどのような力量を持った者がどの部門に配置されているか、また将来のトレーニングニーズを把握するために重要である。 ]]>

Risk Management

リスクマネジメントのコツ

筆者は多くの製薬企業や医療機器企業でリスクマネジメントに関するコンサルテーションを実施してきた。リスクマネジメントを実施する中で、多くの勘違いや思い込みや間違いがあることに気付いた。今回はリスクマネジメントを実施する際のコツを紹介したい。 リスクとは リスクとは「危害の発生の確率とそれが発生したときの重大性の組合せ」(ISO/IEC Guide 51)である。私たちは普段生活している中で、上記の掛け算をしばしば行っている。例えば、飛行機で旅行することになったとしよう。飛行機が墜落すればほぼ助からない。「破局的」(重大)であることは誰でも知っている。しかしながら、「飛行機はほぼ墜落しない」(発生確率≒0)と考えている。重大性と発生確率を掛け合わせた場合、ほぼ0に近いのである。つまりどれだけ大きな事故が発生するとしても、発生確率が極めて低ければ、リスクをとる(飛行機に乗る)のである。それでも怖い人は新幹線を使用するであろう。 最初は重大性に注目する ICH-Q9「品質リスクマネジメント」やISO-14971「医療機器リスクマネジメント」では、初期リスクを求める際に上記の掛け算(重大性×発生確率)を実施することとなっている。ここで多くの人がつまずいてしまうことは、重大性はほぼ推定できるが、発生確率が求まらないということである。しかしである。筆者はコンサルテーションを実施する際に、初期の発生確率は正確に求める必要はないと説明している。初期リスクアセスメントでは、発生確率はあまり重要ではない。発生確率を求めることが難しければ最大値である”1”としておけば良い。(発生確率は少数であらわされる。0.0~1.0)なぜならば、リスクは試せないのであって、発生してみなければ発生確率は計算できないのからである。 特に、ソフトウェアエラーやヒューマンエラーに関しては、発生確率を求めない。ソフトウェアにバグは付きもの(100%発生する)であり、ヒューマンエラーは必ず発生するのである。 最後は発生確率に注目する 多くのリスクマネジメントの規格やガイドラインなどでは、重大性と発生確率のどちらかまたは両方を低減させることを求めている。ISO-14971では、「リスクコントロール手段は、危害の重大さ若しくは危害の発生確率又はその両者を減少させることができる」との記載がある。しかしながら、重大性についてはリスクコントロール実施後も変化しない(危害の重大性は不変)という認識が一般的である。つまり、重大性を下げることは極めて困難なのである。 例えば、墜落しても死亡しない飛行機は造れない。しかしながら、極めて墜落しない飛行機は設計できるのである。(ちなみに、あらゆる輸送手段の中で航空機が最も安全(発生確率が最も低い)である。) リスクマネジメントを実施して、重大性を下げようと苦心している人をしばしば見かけるが、ほとんど困難であることを説明する。リスクマネジメントにおいては、重大性を下げるのではなく、発生確率を下げるのである。 起きてしまったことはリスクとは言わない 市場で実際に事故が発生した場合、多くの企業では再度リスクマネジメントを実施している。その際に、また発生確率を掛けているケースを見かける。起きてしまった事故はもはや「リスク」ではなく「問題」である。そもそもリスクは起きるか起きないかが不明であるため、発生確率を想定するのである。事故が起きてしまった場合は、重大性のみで判断しなければならない。 また再発を防止するためにリスクマネジメントではなく、CAPA(是正・予防処置)を実施しなければならない。たとえば、重大な航空機事故や列車事故が発生したとしよう。多くの場合、事故調査委員会が開かれ根本的原因の徹底した追及と再発防止策を検討するであろう。 有名な話として、少女が猫を洗った後に寒いだろうと思って電子レンジに入れたといった事故が発生した。製造業者はまさか生き物を電子レンジに入れるとは想定していなかったのである。しかしながら、実際に猫を電子レンジに入れたケースが発生したので、以降は取り扱い説明書に「生き物を入れないこと」と必ず明記(以降の発生確率は1と推定)しているのである。 医療機器の設計においてFMEAは使用してはならない FMEA(IEC-60812)は医療機器規制では参照されていない。FMEAの特徴は、リスクに検出可能性を掛け合わせていることである。これをリスク優先度(RPN:Risk Priority Number)と呼ぶ。

Pharmaceutical, Quality System

自己点検について

日本の各省令(GMP、GVP等)においては、「自己点検」に関する要求事項がある。PIC/S GMP等では、自己点検は「Self Inspection」である。つまり数年に1回の当局査察(Authority Inspection)での指摘を待たずに自身で日々”査察(Inspection)”を実施して指摘を行い、CAPA(是正処置・予防処置)によって改善(再発防止)を実施するのである。従って、Self Inspectionとは内部監査のことである。FDAやPMDAの査察においては監査結果は調査されない。これは監査の独立性を担保するためである。もし、当局が監査報告書を調査することとなった場合、監査報告書にまずいことを記載しなくなるであろう。一方で欧州の考え方は異なる。監査結果を積極的に調査するのである。その目的は、当局の指摘に頼らず、自社で指摘し改善を行っていることの確認のためである。また査察官は監査報告書で自らが指摘し改善を実施した事項に関しては指摘してはならないという原則がある。このような仕組みにすることによって監査が促進され、改善が進むのである。 日本は儒教の流れを汲んで「性善説」の文化である。そのためまもなく発出予定の改正GMP省令においては自己点検結果をQA部門へ報告することとなるようである。しかしである、QA部門は監査しなくても良いのであろうか。一方において、欧米はキリスト教の文化であり、「性悪説」をとっている。ここにおいても監査(自己点検)に対する考え方に相違がある。 ]]>

Risk Management

リスク分析とは

前回解説したリスクアセスメントにおいて、最初に実施すべき事項が「リスク分析」である。リスク分析(risk analysis)の定義はICH-Q9「品質リスクマネジメントに関するガイドライン」に以下の通り記載されている。特定されたハザードに関連するリスクの推定ハザードとは、危害の源のことをいう。例えば、PCプロジェクターを例に挙げよう。・光(投影時)・熱(投影時)・温風(ファンから噴き出す)・電力・電磁波・重力(天井等に吊り下げた場合)などである。このうち「熱」が「高温」になった場合、危険状態となる。高温状態になったPCプロジェクターにヒトが接触した際に「やけど」を負う。 このように「熱」⇒「高温状態」⇒「接触」⇒「やけど」といった、ハザードから危害を推測することを「リスク分析」という。 関連商品 ]]>

Quality Risk Management

リスクアセスメントとは

FDAは2003年以降、リスクベースドアプローチと呼ばれる医薬品監視指導方針を執っている。リスクベースドアプローチでは、製薬各社にリスクアセスメントを実施するよう求めている。では、リスクアセスメントとはいったいどのようなものであろうか。例えば、ハンバーガーショップでハンバーガーを焼く工程があったとしよう。製造指図には「180℃で3分間熱すること」と記載されているとしよう。ここで問題は、180℃に満たなかった場合や、3分間に満たなかった場合、熱がハンバーガーの奥まで届かず殺菌ができないため食中毒事故を起こしてしまうというリスクがあり得るのである。そこで考慮しなければならないのは、どういう場合に180℃に満たないといった失敗事象が発生するだろうか。例えば・バーナーが故障(見える範囲は正常だが中央や奥で詰まってしまっているなど)している。・温度計が故障している・温度計の針を読み間違えるなどである。一方で、3分間に満たないといった失敗事象は・時計が故障している・時計の針を読み間違えるなどである。このように、製薬の各プロセスにおいても、機械の故障やヒューマンエラーといった観点で、どのようなリスク(失敗事象)があるかをアセスメント(調査)しなければならないのである。リスクが明らかになれば、おのずとリスクの回避策が発見できる。・バーナーの日常点検を実施する・温度計や時計を2系統にする・(必要ならば)温度計や時計を2人で確認するなどである。 関連商品 ]]>

GMP省令改正(2021年)関連, Pharmaceutical, Quality System

改正GMP省令について

ご承知の通りGMPは「Good Manufacturing Practice」である。そのまま直訳すれば「実践製造規範」である。しかしながら、厚生労働省令においては「医薬品および医薬部外品の製造管理および品質管理の基準に関する省令」となっている。このタイトルは、改正GMP省令では改めて欲しいと筆者は考えている。なぜならば、同じ医薬品であっても、「ビタミン剤」「栄養剤」と「抗がん剤」「向精神薬」「抗ウィルス薬」では”基準”は異なるはずだからだ。 GMPは1963年に米国FDAによってはじめて示された規則であるが、当時は確かに「基準」を示していた。しかしながら、2002年にFDAが示した「Risk based Approach」においては、もはや当局は”基準”を示さず、製品やプロセスのリスクに応じて製薬企業が自ら”基準”を定めなければならないのである。そのためには、企業はICH-Q9「品質リスクマネジメント」に従ってリスクアセスメントを実施し、その結果を文書化しておかなければならない。その上で企業は当局に対して”基準”が適正であることを説明しなければならないのである。 「Risk based Approach」に移行した最大の理由は、患者負担の軽減である。すべての医薬品やプロセスに対して同一の”基準”を課すことは不合理であり、いたずらにコンプライアンスコストを跳ね上げてしまうのである。企業にとっても当局から”基準”を示された方が業務はし易い。しかしながら「実践製造規範」であるため、プロフェッショナルな業務遂行が求められる。決して”基準”を示されなければ業務が出来ないといった素人考えでは患者の安全性を担保することはままならない。 ]]>

ISO-14971:2019, Medical Device

『異常使用』と『使用エラー』

ISO 14971(リスクマネジメント)やIEC 62366(ユーザビリティ)において、「誤使用(misuse)」や「使用エラー(use error)」といった用語が使われている。しかしながら、それらの差異が明確ではなく、混乱を来すことも多いと思われる。 さらにISO 14971において英語版においては“misuse”と“use error”とを使い分けているが、JIS版においては“use error”も誤使用として訳されており、紛らわしい。 またISO 14971とIEC 62366では、適用範囲が異なることにも注意が必要である。図に示した通り、ISO 14971の適用範囲は水色の四角部分である。一方で、IEC 62366の適用範囲はオレンジ色で示した四角部分である。 図を見てわかるとおり「合理的に予見可能な誤使用(reasonably foreseeable misuse)」には、「使用エラー(use error)」と「異常使用(Abnomal Use)」が含まれる。つまり「使用エラー」は「誤使用」に包含され「異常使用」を除いたものである。IEC 62366においては「合理的に予見可能な誤使用」のうち「使用エラー」のみにフォーカスしている。「異常使用」については対象とはしていない。 「使用エラー」とは、製造業者が意図するまたは使用者が予期する医療機器の動きと異なる結果を招く行為または行為の省略のことである。これには、ユーザーがタスクを完了できないことが含まれる。ユーザの身体的、精神的能力等により、複雑な操作を完遂できないことも「使用エラー」の一つとなるのである。「使用エラー」は、ユーザー、ユーザーインターフェイス、タスク、または使用環境の特性の不一致に起因する可能性があり、ユーザビリティエンジニアリングにおいては十分に検証が必要である。しかも、ユーザーは「使用エラー」が発生したことを認識しない場合がある。ここで間違ってはいけないことは、医療機器の誤動作は「使用エラー」ではないということである。

薬機法

薬機法のポイント

1.医薬品、医療機器等に係る安全対策の強化(1) 薬事法の目的に、保健衛生上の危害の発生・拡大防止のため必要な規制を行うことを明示する。(2) 医薬品等の品質、有効性及び安全性の確保等に係る責務を関係者に課す。(3) 医薬品等の製造販売業者は、最新の知見に基づき添付文書を作成し、厚生労働大臣に届け出るものとする。併せて、迅速な情報提供を行う観点から、届け出た添付文書を直ちにウェブサイトに掲載することとする。 2.医療機器の特性を踏まえた規制の構築(1) 医療機器の製造販売業・製造業について、医薬品等と章を区分して規定する。(2) 医療機器の民間の第三者機関による認証制度を、基準を定めて高度管理医療機器にも拡大する。(3) 診断等に用いる単体プログラムについて、医療機器として製造販売の承認・認証等の対象とする。(4) 医療機器の製造業について、許可制から登録制に簡素化する。(5) 医療機器の製造・品質管理方法の基準適合性調査について、合理化を図る。 3.再生医療等製品の特性を踏まえた規制の構築(1) 「再生医療等製品」を新たに定義するとともに、その特性を踏まえた安全対策等の規制を設ける。(2) 均質でない再生医療等製品について、有効性が推定され、安全性が認められれば、特別に早期に、条件及び期限を付して製造販売承認を与えることを可能とする。 4.その他薬事法の題名を「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」に改めるほか、所要の改正を行う。 薬事法の主な変更点について 題名の変更 薬事法は名称が「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(略称:薬機法)」に変更された。(平成25年法律第84号 薬法等の一部を改正する法律) 医薬品と医療機器が別章立てに 医薬品:第4章医療機器:第5章 医療機器に関する取り扱いが医薬品などと区別され、医療機器自体の取り扱いも大きく変更される。また再生医療等製品が医療機器から独立する。

Medical Device, Quality System

重たいQMS

重たいQMSについて 医療機器の製造・販売に関してはISO-13485を基本としなければならない。筆者はISO-13485に準拠したQMSのひな形を開発し、販売およびコンサルテーションを実施している。しかしである。いったん制定したQMSがクライアント企業によって改変されるたびにQMSが複雑かつ書類の数が増えてしまう傾向にある。いわゆる“重たいQMS”になってしまうのである。その原因は色々あると思われるが、医療機器の専業メーカーではない場合、もともとISO-9001に従ってQMSが構築されているケースが多い。ISO-9001は、製造業だけではなくサービス業にも適用ができる品質マネジメント規格である。その目的は、顧客満足度の向上のため日々プロセスを改善することである。したがって、ISO-9001ではプロセスにフォーカスしている。一方で、ISO-13485は医療機器の安全性を担保するため、顧客要求を満たすことに加えて、規制要件等を遵守することを要求している。医療機器は安全でなければならない。つまりISO-13485は結果主義である。ISO-9001のようにプロセスを事細かに定義する必要まではない。製品が安全であることを証明できれば良い訳である。例えば、ISO-13485は「設計」ではなく「設計管理(Design Control)」を要求している。多くの企業では、「設計」に関してはプロフェッショナルであっても、「設計管理」が出来ていない。特に設計審査(Design Review)が重要である。設計審査によってスキルのある要員が徹底的にレビュし、医療機器の安全性を担保しなければならない。医療機器企業はISO-9001を適用してプロセスを詳細に定義する必要はない。ISO-9001とISO-13485の違いを理解し、要求に実直に従ったQMS構築が重要である。“重たいQMS”にするのではなく“有効なQMS”の構築が望まれる。 ]]>

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